I modelli regionali

Nel nuovo quadro normativo di riferimento l’istituto dell’accreditamento viene attribuito alla competenza delle singole Regioni. Nell’ambito degli indirizzi nazionali, quindi, ciascuna Regione è chiamata a definire il proprio e si propone come strumento di selezione dei potenziali fornitori del Servizio sanitario nazionale. La normativa nazionale, dunque, individua nelle singole amministrazioni regionali gli organi competenti a dare attuazione al sistema. La definizione e la gestione del modello e la produzione dei relativi atti normativi dipendono pertanto dalle scelte delle singole Regioni che hanno attribuito caratteristiche diverse al sistema. Pertanto allo stato attuale si è in presenza di più sistemi sanitari regionali, alcuni dei quali dotati di tale originalità da costituire dei modelli di riferimento e che, nell’insieme, scompongono il sistema sanitario unitario in venti realtà diverse.

Atto vincolato o discrezionale?

I giudizi autorizzatori sono vincolati se e nei limiti in cui la legge stabilisce preventivamente le caratteristiche delle circostanze, persone o atti cui l’autorizzazione deve essere rilasciata. L’organo competente deve solo accertare, caso per caso, se queste caratteristiche esistono. Gli stessi atti sono invece discrezionali, nella maggior parte delle ipotesi, nei casi in cui le autorizzazioni devono essere rilasciate sulla base di un giudizio di convenienza in ordine agli interessi di un dato o dati soggetti della collettività(1). Tra l’altro, nell’ambito delle autorizzazioni a carattere discrezionale, si devono distinguere le abilitazioni dalle autorizzazioni. L’emanazione dell’atto di tipo abilitativo è subordinata alla valutazione di elementi di carattere tecnico. L’emissione di un provvedimento autorizzativo non comporta verifiche di questo tipo, ma si ha l’esercizio di un diritto, subordinato all’accertamento della rispondenza dei requisiti in capo al soggetto istante, con i particolari interessi pubblici dei quali l’ordinamento chiede il riscontro. Nel primo caso si configura un potere discrezionale di tipo tecnico, nel secondo caso, siamo al cospetto di una vera e propria discrezionalità amministrativa.

Interessante al riguardo una sentenza pronunziata nel 2003 dal TAR Campania(2) che, nel caso oggetto di studio, afferma coesistere entrambi i tipi di discrezionalità: “… In tale contesto, l’accreditamento concreta, allo stesso tempo, sia un atto di accertamento tecnico-discrezionale, per la parte in cui viene verificato il possesso, in capo alla struttura che ne faccia richiesta, dei requisiti ulteriori di qualificazione, sia una valutazione connotata da elementi di discrezionalità amministrativa, per la parte in cui viene ponderata la funzionalità della struttura rispetto alle scelte della programmazione sanitaria regionale, nell’ambito delle linee della programmazione nazionale … i requisiti ed il procedimento di accreditamento sono definiti dalle Regioni, in base a criteri generali ed uniformi (anche all’evidente fine di limitarne la discrezionalità valutativa ed assicurare che la scelta degli erogatori da accreditare non avvenga su basi meramente fiduciarie, ma secondo parametri obiettivi e trasparenti), previsti a livello statale con atto di indirizzo e coordinamento.

Pertanto, alla luce di quanto esposto, si può riconoscere, l’attuale atto di accreditamento come un atto che, pur in presenza di caratteri di discrezionalità, insita negli atti di programmazione, assume un tipico valore autorizzatorio.

(1) P. GASPARRI, voce Autorizzazioni (dir. amm.), in Enc. dir., vol. IV, Milano, Giuffrè, 1959, pagg. 514 e segg.

(2) TAR Campania, Salerno, Sez. I, 13 febbraio 2003, n. 5160, su giustizia- amministrativa.it

Altre teorie

La dottrina dal canto suo è divisa sulla natura del nuovo atto di accreditamento. Una parte di essa qualifica l’atto di accreditamento come concessione di servizio pubblico, mentre altra parte lo qualifica come atto di natura autorizzatoria. Molto interessante appare la posizione dell’autrice CORBETTA(1) che afferma: Non si può pienamente accettare nessuna di queste teorie. O meglio. L’atto di accreditamento, alla luce della normativa vigente, non può che essere riconosciuto come un atto discrezionale, subordinato alle previsioni della programmazione e della pianificazione. Ugualmente però, la sua natura discrezionale, non esclude che si tratti un atto non concessorio ma autorizzatorio. Si è cioè in presenza di un atto autorizzatorio, ovvero di un atto che deve verificare la sussistenza di una serie di requisiti in capo ai soggetti richiedenti e, una volta verificatili, pur nei limiti di quanto disposto in sede di programmazione, provvede nel senso dell’attribuzione dell’accreditamento stesso".

Nella medesima direzione è indirizzata parte della giurisprudenza, il TAR Campania(2) chiarisce che: “La nuova configurazione del sistema sanitario regionale sulla base dell’accreditamento, pur avendo sostituito al rapporto di tipo concessorio un rapporto fondato sull’abilitazione scaturente dalla verifica del possesso dei requisiti di idoneità, non implica l’esclusione di un qualsivoglia potere pianificatorio regionale, non potendosi escludere il potere – dovere dell’Amministrazione che eroga fondi del Servizio sanitario nazionale, di dettare talune minime regole organizzative di buona amministrazione volte quantomeno a consentire alla Regione di avere contezza delle prestazioni che si erogano e che dovranno essere pagate in favore delle strutture accreditate…”.

Non necessariamente quindi la attività autorizzatoria deve essere di tipo vincolato ben potendo aversi attività autorizzatoria di tipo discrezionale.

 

(1) C. CORBETTA, La sanità privata nell’organizzazione amministrativa dei servizi sanitari, 2004, Maggioli Editore, pag. 219

(2) TAR Campania, Sez. I, 24 dicembre 1999, n. 3366, in Ragiusan, 2000, fasc. 193-4, pag. 38

Natura ibrida

Altra giurisprudenza ha evidenziato la natura ibrida dell’atto di accreditamento. Secondo tale orientamento, si tratterebbe infatti di una abilitazione idoneativa riferita alla struttura sanitaria privata oggettivamente intesa, che richiede il rispetto degli standard minimi nazionali e regionali, piuttosto che in termini autorizzatori, con riferimento alla persona che ne abbia la titolarità(1). Il TAR Campania(2), pronunziandosi su di un ricorso presentato dall’Associazione Italiana Ospedalità Privata (A.I.O.P.) sede regionale della Campania e da numerose case di cura campane, afferma con estrema chiarezza: “La natura ibrida del rapporto di accreditamento, a metà strada tra concessione di servizio pubblico e abilitazione tecnica idoneativa, nell’ambito di un servizio pubblico essenziale obbediente non già a criteri di mercato, ma a criteri universalistici di servizio pubblico di erogazione (tendenzialmente gratuita) di prestazioni assistenziali remunerate a tariffa a carico dell’erario, impone al privato accreditato precisi doveri di leale collaborazione con l’amministrazione ed amplifica l’ordinario dovere di diligenza e correttezza esigibile nei comuni rapporti obbligatori”.
Tale sentenza riproduce fedelmente quanto già affermato dal TAR Campania nella sentenza n. 7845 del 6 dicembre 2002(3) che decide il ricorso proposto dall'ANISAP - Regione Campania e numerosi laboratori di analisi e centri diagnostici campani. Quindi, anche secondo quest’ultimo orientamento, l’accreditamento che viene espressamente definito ibrido, sarebbe un atto a metà strada tra la concessione di servizio pubblico e l’abilitazione tecnica idoneativa, nell’ambito di un servizio pubblico essenziale obbediente non già a criteri di mercato, ma a criteri universalistici di servizio pubblico di erogazione (tendenzialmente gratuita) di prestazioni assistenziali remunerate a tariffa a carico dell’erario, che impone al privato accreditato precisi doveri di leale collaborazione con l’Amministrazione ed amplifica l’ordinario dovere di diligenza e correttezza nei comuni rapporti obbligatori.

Infine, assumendo una posizione piuttosto originale, il Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana in sede giurisdizionale, sul ricorso in appello n. 1126 del 2005, proposto da A.I.O.P. – associazione italiana ospedalità privata, sede regionale della Sicilia, sostiene che l'accreditamento istituzionale non è una concessione di servizio pubblico, ma un "accordo atipico" cui non si applica la regola della concorsualità nell'affidamento.

(1)  TAR Campania, Sez. I, 5 settembre 2000, n. 3367, in Ragiusan, 2001, fasc. 201, pag. 53
(2)  TAR Campania, Sez. I, 4 dicembre 2003, n. 427, www.giustizia-amministrativa.it
(3)  TAR Campania, Sez. I, 6 dicembre 2002, n.7845, www.giuffre.it, su Foro amministrativo TAR on line

Natura autorizzatoria

In merito alla natura dell’atto di accreditamento, altra parte della giurisprudenza, ritiene che l’atto abbia natura autorizzatoria. In quest’ottica l’accreditamento è un processo di valutazione sistematico e periodico, volto alla verifica, presso la struttura privata (1)dell’esistenza dei requisiti preliminari relativi alle condizioni strutturali, organizzative e di funzionamento che determinano la qualità dell’assistenza, nonché alla successiva iscrizione in un apposito elenco da cui gli utenti potranno attingere per l’utilizzazione. Di conseguenza, il pagamento delle prestazioni rese dalla stessa struttura privata si avrà mediante corrispettivi predeterminati, sulla base cioè di tariffe unitarie, valide per tutti i centri accreditati e da questi espressamente accettate. Il nuovo sistema dell’accreditamento sostituisce pertanto al regime concessorio vero e proprio del convenzionamenti, un nuovo criterio autorizzatorio (o abilitatorio), fondato sulla verifica iniziale e sul controllo periodico del possesso dei requisiti idoneativi, quale unica condizione di prestazione nell’ambito del Servizio sanitario nazionale (2).

(1) operante nell’ambito del Servizio sanitario nazionale

(2) TAR Campania, Sez. I, 6 novembre 2000, n. 4090, in Foro Amministrativo, 2001, pag. 98