Gli accordi contrattuali

Il sistema delle tre A viene completato dagli accordi contrattuali, disciplinati dall’art. 8 quinquies del d.lgs. 229 del 1999. L’ambito di applicazione di tali accordi e l’individuazione dei soggetti interessati, ai sensi del comma 1, deve essere definita dalle Regioni.

Quanto all’ambito di applicazione degli accordi:

1. devono essere individuate le responsabilità riservate alla Regione e quelle attribuite alle Aziende sanitarie locali nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto;
2. si devono stabilire gli indirizzi per la formulazione dei programmi delle strutture interessate, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da depotenziare, seconde lo linee della programmazione regionale e nel rispetto delle priorità indicate nel piano sanitario regionale;
3. deve essere determinato il piano delle attività relative alle alte specialità ed ai servizi di emergenza;
4. devono stabilirsi i criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture, ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti rispetto al programma preventivo concordato.

In particolare, con quest’ultima previsione, si introduce il meccanismo della regressione tariffaria, attribuendo alle Regioni particolari poteri circa l’individuazione e la disciplina dei meccanismi di contenimento della spesa, per fronteggiare i casi in cui le strutture pubbliche e private accreditate eroghino prestazioni in misura superiore al tetto di spesa determinato unilateralmente nei contratti. Tale meccanismo è stato giudicato positivamente dall’Autorità garante della concorrenza e del mercato(1) e si deve ritenere applicabile sia alle strutture pubbliche che a quelle private, che nel nuovo sistema dovrebbero trovarsi su un piano di sostanziale parità.
Anche la giurisprudenza è concorde nell’affermare che l’importanza dell’obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all’entità della percentuale in concreto applicata(2). Il Consiglio di Stato, Sezione V, nella sentenza n. 3239 del 29 maggio 2006(3) precisa che tale meccanismo vale anche se non contemplato in modo espresso da alcuna legge, purché non si applichi a rapporti esauriti o prestazioni già erogate.
Tornando all’individuazione dei soggetti, la scelta potrà ricadere o sulle Regioni stesse o sulle Asl (come ad esempio la Puglia). Se verrà individuata la Regione si otterrà una separazione più netta tra finanziatore e titolare del servizio da un lato e gestore del servizio dall’altro. Nel caso in cui venisse individuata la Asl si verificherebbe la strana situazione per cui un soggetto che non è titolare del servizio stipula quel accordo che rappresenta, insieme all’accreditamento, l’elemento essenziale per creare il nesso organizzativo tra titolare del servizio ed erogatore dello stesso.
Tale circostanza però a parere di chi scrive non presenta profili di illegittimità ed è inquadrabile nella fattispecie della delegazione amministrativa al compimento di atti. Si tratterebbe di una delega tipica ed essendo i due soggetti del rapporto appartenenti allo stesso Ente potrebbe qualificarsi come interorganica.
Le parti dovranno comunque provvedere alla stipulazione anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello locale, dunque secondo procedure stabilite nell’ottica di una concorrenza regolata(4).
Quanto al contenuto degli accordi, essi hanno la funzione di stabilire, tra le Regioni e le aziende sanitarie locali da un lato e le strutture pubbliche, equiparate e private dall’altro, il volume, la qualità e la remunerazione delle prestazioni che le stesse potranno erogare in nome e per conto del Servizio sanitario nazionale.

In particolare tali accordi indicano:

1. gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi;
2. il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell’ambito territoriale della medesima Azienda sanitaria locale si impegnano ad assicurare;
3. i requisiti e le modalità del servizio da rendere;
4. il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, risultante dall’applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo;
5. il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti.                           

Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture dovranno essere tenute presenti le funzioni assistenziali e le attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento.

(1) Autorità garante della concorrenza e del mercato, parere del 26 giugno 1998.(2) cfr. Corte Costituzionale, 6 luglio 2007, n. 257, su http://www.giurcost.it/(3) Consiglio di Stato, Sezione V, 29 maggio 2006, n. 3239, su http://www.giustizia-amministrativa.it/(4) In questo senso, Consiglio di Stato, Sez. V, 31 gennaio 2003, n. 499, in Sanità pubblica e privata, 2003, pagg. 571 e segg.

L'accreditamento istituzionale

L’accreditamento istituzionale, disciplinato dall’art. 8 quater, è quel meccanismo attraverso il quale il Servizio sanitario nazionale seleziona le strutture pubbliche e private, erogatrici di prestazioni, nell’ambito delle quali potrà esplicarsi la libera scelta da parte dell’utente. L’atto di accreditamento, ai sensi del comma 1, viene rilasciato dalla Regione, nuovo titolare del servizio, alle strutture autorizzate, pubbliche o private, che ne facciano richiesta.
Nel nuovo sistema in cui la Asl non è più titolare del servizio si può ritenere che la verifica del possesso dei requisiti richiesti dalla legge e il conseguente accreditamento debbano essere operati anche con riferimento ai presidi interni delle Asl e in generale alle strutture pubbliche. Esse infatti finiscono con l’essere soggetti diversi dal titolare del servizio, che necessitano di un atto che permetta l’inserimento degli stessi all’interno del Servizio sanitario nazionale.
Quanto ai requisiti per l’ottenimento dell’accreditamento, la condizione di struttura autorizzata è necessaria ma non sufficiente. Con le autorizzazioni si è accertata l’idoneità della struttura ad espletare attività e ad erogare prestazioni sanitarie; con l’atto di accreditamento si accerta l’idoneità ad essere potenziale erogatore per conto e a carico del Servizio sanitario nazionale.
L’accreditamento è subordinato alla verifica di due diversi ed ulteriori presupposti.
Si dovrà innanzitutto verificare se la struttura richiedente risponda agli ulteriori requisiti di qualificazione previsti dalla normativa. Ai sensi del comma 3 dell’art. 8 quater, lett. A, si prevede espressamente che con atto di indirizzo e coordinamento verranno definiti i criteri generali uniformi per, tra l’altro, la definizione dei requisiti ulteriori per l’esercizio delle attività sanitarie per conto del servizio sanitario nazionale da parte delle strutture sanitarie e dei professionisti, nonché la verifica periodica di tali attività.
Il comma 4 contiene indicazioni molto precise sui criteri che tale atto di indirizzo e coordinamento dovrà osservare. Viene fatto espresso riferimento a requisiti di carattere prevalentemente organizzativo, che devono tendere al raggiungimento della garanzia dell’uguaglianza tra tutte le strutture accreditate, avendo riguardo al rispetto delle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa nel rapporto di lavoro con il personale comunque impegnato in tutte le strutture; alle dotazione strumentali e tecnologiche delle strutture stesse.
La verifica dovrà attenere anche alla valutazione della funzionalità dell’accreditamento agli indirizzi della programmazione regionale. Al fine di individuare i criteri per tale verifica, la Regione definisce il fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate nel piano sanitario regionale. In questo senso, sarà l’atto di indirizzo e coordinamento di cui sopra che, secondo la previsione di cui alla lett. B del comma 3 dell’art. 8 quater, di cui si tratta, dovrà in primo luogo definire i criteri generali uniformi per la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno e alla funzionalità della programmazione regionale(1) . In tale determinazione si dovrà includere anche l’indicazione dei limiti entro i quali sia possibile accreditare quantità di prestazioni in eccesso rispetto al fabbisogno programmato, in modo da assicurare un’efficace competizione tra le strutture accreditate. Il d.lgs n. 229 prevede, infatti, che l’accesso di nuovi fornitori accreditati sia subordinato alla determinazione da parte della Regione di quello che è l’effettivo fabbisogno di assistenza, non assicurato dai soggetti erogatori già accreditati, e che eventuali superamenti del fabbisogno determinato dovranno comunque essere regolamentati in sede di accordi contrattuali. Dispongono in questo senso i commi 7 e 8 dell’art. 8 quater, in base ai quali, rispettivamente, nel caso di richiesta di accreditamento da parte di nuove strutture, o per l’avvio di nuove attività in strutture preesistenti, l’accreditamento può essere concesso in via provvisoria, per il tempo necessario alla verifica del volume di attività svolto e della qualità dei risultati.
L’eventuale verifica negativa comporta la sospensione automatica dell’accreditamento temporaneamente concesso. Inoltre, in presenza di una capacità produttiva superiore al fabbisogno determinato in base ai criteri citati, le Regioni e le Unità sanitarie locali, per mezzo degli accordi contrattuali, devono porre a carico del Servizio sanitario nazionale un volume di attività non superiore a quello previsto negli indirizzi della programmazione nazionale. In caso di superamento di questo limite, e in mancanza di interventi integrativi, si dovrà procedere alla revoca dell’accreditamento della capacità produttiva in eccesso, in misura proporzionale al concorso a tale superamento apportato dalle strutture pubbliche ed equiparate, dalla strutture private non lucrative e dalle strutture private lucrative.
Dallo stretto legame che esiste tra la programmazione e la pianificazione e il nuovo atto di accreditamento, deriva la natura discrezionale del nuovo atto di accreditamento, cui non corrisponde un diritto dell’erogatore richiedente ad ottenerlo.
Recentemente in tale senso anche il Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche“V. Bachelet” della Libera Università di studi sociali - Luiss “Guido Carli” che afferma: “La necessaria conformità alla programmazione regionale consente di ritenere che non sia configurabile un diritto soggettivo all’accreditamento, ma soltanto un interesse legittimo dei soggetti che lo richiedono, poiché il relativo riconoscimento è oggetto del potere discrezionale della regione. In particolare, la verifica della funzionalità rispetto alla programmazione nazionale e regionale, è compiuta dalla regione previa definizione del fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano sanitario regionale per garantire i livelli essenziali e uniformi di assistenza, nonché gli eventuali livelli integrativi locali e le esigenze connesse all’assistenza integrativa”(2).
A sostegno di tale tesi una vasta produzione giurisprudenziale, tra le molte pronunce il TAR Campania, Salerno, Sez. I, 11 aprile 2003, n. 271 per cui:” … l’instaurazione del nesso organizzativo di servizio pubblico con i soggetti erogatori e la quantificazione delle prestazioni erogabili da ciascuno, non dipende più, come negli originari e disattesi auspici del legislatore della prima riforma, da atti di ammissione a contenuto vincolato, ma sono il frutto di valutazioni programmatiche ed organizzative discrezionali dell’Amministrazione titolare del pubblico servizio”(3).
Il 29 gennaio 2008, tale orientamento viene ribadito dal Consiglio di Stato(4) per cui: “… il d.p.r. 14 gennaio 1997 ( atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali tecnologici e organizzativi per l’esercizio di attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private – Gazzetta Ufficiale 20 febbraio 1997 n. 42 supp.ord.) ha successivamente individuato in modo preciso la funzione teleologica dell’accreditamento la quale deve risultare «funzionale alle scelte di programmazione regionale».… A tale stregua, deve ritenersi che l’accreditamento non debba più essere considerato un diritto, posto che il d.p.r. citato ha definito un assetto caratterizzato da limiti in ordine all’adozione dei provvedimenti richiesti per il passaggio all’accreditamento, limiti riconducibili ad un’accresciuta capacità discrezionale dell’amministrazione, capacità che, a sua volta, non è più esclusivamente fondata su mere argomentazioni tecniche (cfr. Cons. Stato, Ad. Plen., 2 maggio 2006, n. 8). Infatti, la regione — tenuta ad individuare, per il tramite della programmazione, la quantità di prestazioni erogabili nel rispetto di un tetto di spesa massimo — può accreditare nuove strutture solo se sussiste un effettivo fabbisogno assistenziale (art. 8 quater, d.lgs. n. 502 del 1992 introdotto dall’art. 4, comma 8, d.lgs 19 giugno 1999 n. 229). Quindi, l’accreditamento assume i caratteri tipici di un atto attributivo di compiti pubblici e di natura discrezionale in quanto manifestazione di un potere che trova i suoi presupposti logico-giuridici, oltre che nell’effettivo fabbisogno assistenziale, quale risulta in concreto dal disposto del piano sanitario regionale, anche nell’ineludibile esigenza di controllo della spesa sanitaria nazionale”.
La struttura sarà, infatti, assoggettata al giudizio discrezionale della Regione che valuterà, in primis l’idoneità della struttura a rispettare le prescrizioni regionali e la garanzia dei livelli essenziali e uniformi, quindi procederà all’accertamento della sua capacità effettiva di assicurare l’erogazione delle prestazioni nel rispetto di tali esigenze. Si crea dunque in questo modo un sistema aperto si all’ingresso di soggetti diversi, ma solo limitatamente, in quanto può reggere solo un determinato numero di operatori – erogatori, individuato sulla base di quanto stabilito a livelli di programmazione.

Quanto alle verifiche successive, esse consisteranno semplicemente nella valutazione relativa al fatto che la struttura abbia o meno svolto positivamente la sua attività e abbia raggiunto determinati risultati.

I requisiti per ottenere l’accreditamento pertanto hanno carattere dinamico, in quanto esigono un aggiornamento continuo in relazione all’evoluzione tecnologica e professionale.

Essi devono:

1. essere correlati ai risultati finali dell’assistenza, in ordine all’efficacia e alla sicurezza del paziente;
2. comprendere elementi che interessano il sistema sanitario nazionale, in particolare accessibilità e appropriatezza delle prestazioni;
3. includere la programmazione e la realizzazione di cicli di formazione del personale sulla qualità;
4. essere adeguatamente pubblicizzati tra gli operatori e le strutture; riguardare i diversi aspetti della qualità, sia in termini di gradimento del cittadino sia in termini di qualità tecnico – professionale e di qualità organizzativo – gestionale.
   
   
   
   (1) Ex multis Consiglio di Stato, Sez. V, ord. 2, maggio 2000, n. 2156
   (2) Luiss “Guido Carli”, Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche “V. Bachelet”, Libro bianco sui principi fondamentali del servizio sanitario nazionale, 2008, pag. 83.
   (3) TAR Campania, Salerno, Sez. I, 11 aprile 2003, n. 271 in Foro Amministrativo, TAR, 2003, pag. 1352
   (4) Consiglio di Stato, Sezione V, 29 gennaio 2008, n.1988, su http://www.giustizia-amministrativa.it/

Nuova disciplina dell'accreditamento

Il 19 giugno 1999 viene emanato il Decreto Legislativo n. 229, titolato "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419"(1). Tra le importanti innovazioni apportate dal decreto analizzeremo quelle relative al tema di questo blog, quindi, ai rapporti tra organizzazione pubblica ed erogatori privati.
Del vecchio art. 8 del d.lgs. n. 502, modificato dal d.lgs. n. 517 che dettava le norme in materia di accreditamento e di rapporti con le strutture sanitarie private, viene mantenuto solo il comma 4, che riguarda l’individuazione con atto di indirizzo e coordinamento dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
I vecchi commi 5, 6 e 7 vengono abrogati e la disciplina che in essi era contenuta viene interamente riscritta nei nuovi articoli 8 bis, ter, quater, quinquies, sexies, septies, octies.
Tali articoli dispongono rispettivamente in tema di autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali; autorizzazioni alla realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio sanitarie; accreditamento istituzionale; accordi contrattuali; remunerazione; prestazioni erogate in forma indiretta; controlli.
Ai sensi dell’art. 8 bis le Regioni sono individuate titolari del servizio(2); infatti sono queste che devono assicurare l’erogazione delle prestazioni quindi i livelli essenziali di assistenza. Ne consegue che l’Azienda Usl resta un semplice erogatore, insieme ad altri soggetti, tutti espressamente individuati e posti, almeno in teoria, sullo stesso piano:
° Presidi gestiti direttamente dalle Aziende Unità sanitarie locali;
° Aziende ospedaliere;
° Aziende universitarie;
° Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico;
° Soggetti accreditati ai sensi dell’art. 8 quater, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinquies.
L’articolo ribadisce, dopo, che i cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito di tutti i soggetti accreditati con i quali siano stati definiti accordi contrattuali, il che consente di collocare sullo stesso piano strutture pubbliche e strutture private.
L’articolo 8 del d.lgs. 229, inoltre, anticipa il sistema dell’accreditamento, disciplinato negli articoli successivi. Infatti prevede che per poter esercitare attività sanitarie sono necessarie due autorizzazioni: l’autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture e l’autorizzazione all’esercizio di attività socio sanitarie. La disciplina delle stesse è contenuta nell’art. 8 ter. Quindi puntualizza che l’esercizio delle summenzionate attività è subordinato altresì all’accreditamento istituzionale, di cui all’art. 8 quater, e agli accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinquies, allorquando si sia alla presenza rispettivamente di esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale e a carico del Servizio sanitario nazionale. Sostanzialmente, delinea i tre passaggi dell’autorizzazione, dell’accreditamento e degli accordi contrattuali, che nel sistema cosiddetto delle tre “A”, permetteranno ad una struttura di erogare prestazione per conto e a carico del Servizio sanitario nazionale(3).
Sulle autorizzazioni interviene in maniera specifica il successivo art. 8 ter. L’articolo disciplina, innanzitutto, quanto accennato dall’articolo precedente(4). Il primo tipo di autorizzazione costituisce una novità nel nostro ordinamento, il quale, fino a quel momento, non collocava barriere quantitative in ordine alla realizzazione di strutture sanitarie. Tale atto è necessario per la costruzione di nuove strutture, l’adattamento delle strutture già esistenti e la loro diversa utilizzazione, per l’ampliamento o la trasformazione, nonché il trasferimento in altra sede di strutture già autorizzate. Oggetto di tali autorizzazioni, ai sensi della seconda parte del comma 1, sono:
°le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti;
°le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale;
°le strutture sanitarie e socio sanitarie che erogano prestazioni in regime residenziale.
In particolare per procedere a tali attività, ai sensi del comma 3, il Comune prima di emanare i provvedimenti di propria competenza in materia edilizia, deve anche acquisire la verifica di compatibilità del progetto da parte della Regione. Tale verifica viene effettuata in rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito regionale. Notevoli limitazioni derivano dall’imposizione di questo tipo di autorizzazione. Da un lato tale autorizzazione potrebbe da un certo punto di vista apparire quanto meno eccessivamente limitante, soprattutto in considerazione del fatto che si è in presenza di strutture che non necessariamente andranno ad incidere sul Servizio sanitario nazionale(5). Inoltre, potrebbe essere oggetto di possibili rilievi di illegittimità costituzionale, in considerazione del fatto che si ha una compressione della libertà di iniziativa economica privata ex art. 41 della Costituzione, e si opera una programmazione dei poteri comunali non con atti programmatori generali ma con singoli provvedimenti(6). Una limitazione che incide già sulla prima fase di un procedimento, inevitabilmente produce effetti anche su quelle successive. Il secondo tipo di autorizzazione, invece, quella per l’esercizio, è sempre stata contemplata nel nostro ordinamento. Essa, ai sensi del nuovo art. 8 ter, si applica ai quattro tipi di organizzazioni sanitarie già contemplati in ordine alla autorizzazione alla realizzazione. Vale a dire: gli studi medici di base, gli studi medici complessi, le strutture sanitarie, le strutture socio sanitarie.
Il nuovo sistema sembra dar vita ad un vero e proprio mutamento della natura dell’atto di autorizzazione. Infatti, l’autorizzazione che in base alla normativa precedente finiva per essere sostanzialmente un atto vincolato, che doveva necessariamente essere emesso in presenza dei requisiti che a tal fine erano stati previsti dalla legge. Nel nuovo sistema sembra assumere natura in qualche modo discrezionale, subordinata com’è da un lato, al possesso di specifici requisiti di carattere essenzialmente tecnico, ma dall’altro anche alla verifica di compatibilità del progetto da parte della Regione, che viene effettuata in rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito regionale. Oltre a questo, l’ultimo comma dell’articolo 8 ter dispone nel senso che saranno le Regioni a determinare le modalità ed i termini per la richiesta e l’eventuale rilascio dell’autorizzazione alla costruzione di strutture e all’autorizzazione all’esercizio di attività socio sanitarie, prevedendo la possibilità del riesame dell’istanza, in caso di esito negativo, o di prescrizioni contestate al soggetto richiedente. Inoltre, le Regioni stesse determineranno gli ambiti territoriali in cui si riscontrano carenze di strutture o di capacità produttiva, definendo idonee procedure per selezionare i nuovi soggetti eventualmente interessati.
Nella nuova disciplina, quindi, assume posizione di centralità la programmazione sanitaria. Essa costituisce un vero e proprio “limite esterno” alle attività sanitarie svolte nell’ambito del Ssn, infatti, l’autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie, l’accreditamento istituzionale e la stipula degli accordi contrattuali con i soggetti erogatori, vengono commisurati, rispettivamente, al fabbisogno complessivo sul territorio di riferimento attraverso una preventiva verifica di compatibilità da parte della regione, al fabbisogno di assistenza definito in sede di pianificazione sanitaria regionale ed, infine, al fabbisogno previsto dagli indirizzi della programmazione nazionale(7).
Nel 1999 le regioni Puglia e Lombardia, con alcuni ricorsi, sollevarono questioni di legittimità costituzionale avanzando numerose censure aventi ad oggetto, tra gli altri, l’art. 8 del d.lgs. n. 229 del 1999, eccependo, tra l’altro, l’illegittimità delle norme che subordinano la realizzazione delle strutture sanitarie e l’esercizio delle attività sanitarie all’autorizzazione prevista dall’art. 8-ter, nonché di quelle che (in particolare l’art. 8-bis, comma 3, e l’art. 8-ter, commi 4 e 5) ne regolamentano i requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi, stabiliti con modalità che violerebbero principi e criteri direttivi della legge-delega. In particolare, in contrasto con la legge delega sarebbero: l’art. 8-quater, del d.lgs. n. 502 del 1992, in quanto recherebbe una disciplina in materia di accreditamento penalizzante delle strutture private; l’art. 8-quinquies, commi 1 e 2, del d.lgs. n. 502 del 1992, in materia di accordi contrattuali, che non rinverrebbe fondamento nella legge-delega e violerebbe le competenze regionali nella materia sanitaria, così come la disciplina delle remunerazione delle prestazioni (art. 8-sexies del d.lgs. n. 502 del 1998), mentre l’art. 8-septies del d.lgs. n. 502 del 1992, riguardante l’assistenza indiretta, sarebbe stato emanato in mancanza di delega.
La Corte Costituzionale con la sentenza n. 510 del 20 novembre 2002(8) dispose la riunione dei giudizi con quelli promossi dalla Regione Veneto e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, in quanto: i ricorsi sollevano questioni di legittimità costituzionale che hanno ad oggetto, in larga parte, le stesse norme e in riferimento a profili e parametri costituzionali sostanzialmente coincidenti; quindi li dichiarò inammissibili affermando: “In definitiva, nella vicenda in esame, risulta evidente la sopravvenuta carenza di interesse dei ricorrenti, poiché, da un lato, fino alla data di entrata in vigore della legge di modifica del Titolo V della Costituzione, le norme statali impugnate non hanno prodotto alcun effetto invasivo della sfera di attribuzioni regionali, mentre, dall'altro lato, proprio a partire da tale data le medesime norme possono essere sostituite, nei limiti ovviamente delle rispettive competenze, da un'apposita legislazione regionale”.

(1) Gazzetta Ufficiale n. 165 del 16 luglio 1999 - Supplemento Ordinario n. 132
(2) E’ stato accolto in tal modo uno dei rilievi che erano stati formulati dall’Autorità Garante della concorrenza con la segnalazione n. 145 del 1998
(3) Alcuni autori scindono la fase dell’autorizzazione in due parti e definiscono il sistema come “della quattro A”
(4) Non è stata quindi tenuta in considerazione la preoccupazione in ordine alla duplicazione dei modelli autorizzatori espressa dall’Autorità garante della concorrenza con la segnalazione n. 145 del 1998
(5) In questo senso R. BALMA, G. CLERICO, L’accreditamento in sanità, in I servizi sanitari in Italia – 2000, a cura di G. FIORENTINI, Bologna, Il Mulino, pagg. 239 e segg
(6) C. CORBETTA, La sanità privata nell’organizzazione amministrativa dei servizi sanitari, 2004, Maggioli Editore, pag. 196
(7) Luiss “Guido Carli”, Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche “V. Bachelet”, Libro bianco sui principi fondamentali del servizio sanitario nazionale, 2008, pagg. 45 e segg.
(8) Corte Costituzionale, 20 novembre 2002, n. 510, su Consulta On line

Autorizzazione e Accreditamento

La vita del “diritto all’accreditamento” è stata breve. E' durata circa un anno, perché sul tema ben presto è intervenuto il d.P.R 14 gennaio 1997(1). Si trattava dell’atto di indirizzo e coordinamento espressamente richiesto dall’art. 8 del d.lgs. n. 502 del 1992 per l’individuazione dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi necessari per le strutture sanitarie, pubbliche e private, al fine di ottenere l’autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie. Con lo stesso sono stati approvati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private ed è stato disposto che le regioni determinino gli standards di qualità che costituiscono requisiti ulteriori per l'accreditamento di strutture pubbliche e private in possesso dei requisiti minimi per l'autorizzazione.
L’accreditamento, di conseguenza, è diventato un quid pluris rispetto all’autorizzazione. I requisiti minimi per l’autorizzazione sono indicati nell’allegato facente parte integrante del decreto. Essi attengono essenzialmente alla politica, agli obiettivi, alla qualità, alla struttura organizzativa. I requisiti ulteriori dovranno essere definiti dalle Regioni con l’individuazione di specifici standard di qualità necessari per l’ottenimento dell’accreditamento da parte delle strutture, sia pubbliche che private, in possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione di cui all’art. 1. La Regione nell’elaborare i requisiti necessari per l’accreditamento dovrà osservare quattro criteri, elencati nel decreto stesso.

1) la funzionalità dell’accreditamento in relazione alle scelte di programmazione regionale.
2) l’unicità del regime di accreditamento delle strutture, cioè deve avere come fine ultimo la garanzia della qualità delle prestazioni e non deve portare ad una discriminazione tra soggetto pubblico e soggetto privato.
3) l’unicità degli standard di dotazione rispetto alla tipologia delle prestazioni e alla classe delle strutture, quindi il necessario rispetto del livello qualitativo e quantitativo delle dotazioni strumentali, tecnologiche e amministrative correlate alla tipologia delle prestazioni erogabili.
4) Il risultato positivo che le strutture devono presentare rispetto al controllo di qualità.

E’ dichiarata la non sussistenza di un vero e proprio diritto all’accreditamento, infatti, l’art. 2 comma 7 afferma che la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le Aziende e per gli Enti del Ssn di corrispondere la remunerazione per le prestazioni dallo stesso erogate, ma solo uno status di potenziale soggetto accreditato, sulla base del quale il soggetto titolare del servizio valuterà se ed in quanto servirsi delle prestazioni dello stesso.
In merito in Consiglio di Stato(2) afferma:” il d.p.r. 14 gennaio 1997 ha individuato in modo preciso la funzione teleologica dell’accreditamento la quale deve risultare «funzionale alle scelte di programmazione regionale». A tale stregua, deve ritenersi che l’accreditamento non debba più essere considerato un diritto, posto che il d.p.r. citato ha definito un assetto caratterizzato da limiti in ordine all’adozione dei provvedimenti richiesti per il passaggio all’accreditamento, limiti riconducibili ad un’accresciuta capacità discrezionale dell’amministrazione, capacità che, a sua volta, non è più esclusivamente fondata su mere argomentazioni tecniche”.Si assiste in questa fase anche al passaggio dal sistema dell’accreditamento provvisorio a quello dell’accreditamento definitivo. Ai sensi dell’art. 6 comma 6, legge 30 dicembre 1994, n. 724, il regime di accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie private, opera automaticamente per tutte le strutture che risultano già convenzionate alla data del 1 gennaio 1993, limitatamente al biennio 1995 – 1996; successivamente a seguito dell’emanazione del d.P.R. 14 gennaio 1997, entra in vigore il regime definitivo, con conseguente possibilità di accesso per tutte le strutture sanitarie pubbliche e private in possesso dei requisiti previsti.

 

(1) d.p.r. 14 gennaio 1997 – Gazzetta Ufficiale 20 febbraio 1997 n. 42 supp.ord.
(2) Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria, 2 maggio 2006, n. 8