Lettura suggerita

La faticosa strada del "rientro"

Il Governo ha dato il via libera all’erogazione di un consistente anticipo, a favore di sei regioni, per il rientro del deficit sanitario. Ecco i numeri:


• 118 milioni all'Abruzzo,

• 411 milioni alla Calabria,

• 287 milioni alla Campania,

• 540 milioni al Lazio,

• 63 milioni al Molise,

• 500 milioni alla Sicilia.

Si tratta di un esborso importante ma assai modesto se rapportato ai 40 miliardi di debito verso i fornitori del Sistema Sanitario, in ogni caso si tratta di una provvidenziale boccata d'ossigeno ad un paziente in grave crisi respiratoria(1)


[1] Il Sole 24Ore, 25 maggio 2013, “Sanità, dal Governo 2 miliardi a sei Regioni del Centro-Sud”

Deficit sanitario 2010

Il deficit sanitario per l’anno 2010, pari a 2,32 miliardi di euro, è stato nettamente inferiore a quello registrato per l’anno 2009 che ammontava a 3,23 miliardi. Certamente questa è una notizia che lascia ben sperare ma non possiamo tacere il fatto che il disavanzo resta, comunque, enorme.

Classifica del deficit

1. Lazio       1043 milioni
2. Campania  495 milioni
3. Puglia        335 milioni
4. Sicilia        228 milioni 

Truffe e contenimento della spesa sanitaria

Il Procuratore regionale della Corte dei Conti per il Veneto Carmine Scarano, durante la relazione sull’attività svolta nel 2010, ha segnalato agli amministratori regionali casi di “illecita maggiorazione dei rimborsi spettanti, da parte di varie strutture private accreditate, con conseguenti danni al Servizio Sanitario”. Nella circostanza il Procuratore ha chiesto maggiori controlli da parte della Regione e delle Asl plaudendo altresì ad alcune iniziative già intraprese.

Emergono due dati:

1) Il controllo della spesa pubblica non può prescindere da sistematici controlli.

2) Le aggressione truffaldine al Fondo Sanitario vengono perpetrate in tutta Italia, anche nel Nord – Est.

Mobilità sanitaria passiva, classifica 2010

Milioni di euro in passivo

1. Campania - 318
2. Calabria   - 240
3. Sicilia      - 209
4. Puglia      - 178

Tempi di ricovero e contenimento della spesa

La Corte Suprema di Cassazione con la sentenza 8254/2011 della quarta sezione penale ha affermato un importante principio: 

La volontà(1) di contenere la spesa sanitaria non può prevalere sul diritto alla salute dei cittadini e le dimissioni dei pazienti dagli ospedali devono essere decise solo in base a valutazioni di ordine medico. Infatti se le linee guida in uso negli ospedali «dovessero rispondere solo a logiche mercantili», il rispetto delle stesse «a scapito dell'ammalato, non potrebbe costituire per il medico una sorta di salvacondotto, capace di metterlo al riparo da qualsiasi responsabilità, penale e civile, o anche solo morale».

Secondo la Suprema Corte le linee guida possono «legittimamente essere ispirate anche a logiche di economicità di gestione purché non siano in contrasto con le conclamate esigenze di cura del paziente».

(1) La necessità, oserei dire.

La mobilità sanitaria

Nell’ambito del diritto di scelta del luogo di cura, sancito dal decreto legislativo 502/1992, gli utenti possono decidere di usufruire dei servizi offerti da un’Azienda sanitaria locale diversa da quella di appartenenza. Tale scelta determina un flusso di fondi da parte del Fondo Sanitario Regionale o Nazionale a favore della regione in cui ricade la ASL nell’ambito della quale sono state erogate le prestazioni sanitarie. Il fenomeno descritto viene definito mobilità sanitaria. Le regioni italiane che attraggono dall’esterno il maggior numero di pazienti sono la Lombardia, con 444 milioni di mobilità attiva nel 2010, l’Emilia Romagna con 358 milioni e la Toscana con 113 milioni. Con una sanità efficiente, quindi, si può guadagnare.

Super Ticket da 10 euro

Suggerisco la lettura di questo articolo pubblicato sul Sole 24 ore del 19 maggio 2010

Rispunta il superticket da 10 euro

Consapevolezza

La spesa sanitaria rappresenta circa l'80% dei bilanci regionali appare quindi improbabile che una manovra da 25 miliardi di euro possa evitare di colpire tale comparto. In forma più diplomatica tale affermazione è stata fatta anche dal Ministro della Salute Ferruccio Fazio, non ci resta quindi che prepararci.

Regione Lazio, tagli alla sanità

Nel pomeriggio del 25 aprile gli uffici della Regione Lazio hanno informalmente comunicato alle associazione della sanità privata, Aiop, Aris, Federlazio e Confindustria un taglio del 4% sul budget 2010 per tutte le strutture private accreditate e policlinici(1).

Mala tempora currunt.

(1) Fonte quotidiano "Il Giornale", 26 aprile 2010, articolo: "Entro lunedì il piano sanitario"

Raccolta sangue ed emoderivati

Le unità mobili di raccolta di sangue costituiscono “struttura” in cui vengono erogate prestazioni sanitarie quindi, come i centri di raccolta temporanea, per poter entrare in esercizio, devono ottenere l'autorizzazione al funzionamento e l'accreditamento istituzionale. La regione Puglia con il Regolamento Regionale n. 6 del 15 Aprile 2009 ha definito i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per il loro funzionamento stabilendo altresì:

• che I centri di raccolta temporanea, attivi alla data di entrata in vigore del regolamento, fossero provvisoriamente autorizzati e accreditati alla prosecuzione dell’attività fino al 31 dicembre 2009 (art. 7).

• che le unità mobili di raccolta dovessero adeguarsi ai requisiti indicati in calce al decreto entro il 31 dicembre 2009, al fine di ottenere l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento istituzionale (art. 6).

A termine ampiamente scaduto la Legge regionale 25 febbraio 2010, n. 4, all’art. 12 ha spostato il termine ultimo per la cessazione del provvisorio accreditamento al 31 dicembre 2010 sanando in qualche maniera la posizione del centri di raccolta temporanea ma nulla prescrivendo per le unità mobili che quindi, ad oggi, devono trovarsi nella condizione di strutture accreditate o viceversa non poter funzionare.

Accreditamento transitorio ebook

Presento ai lettori del blog una nuova dispensa, dedicata ad un tema delicatissimo:

"Dall'accreditamento transitorio all'accreditamento istituzionale".

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L'Accreditamento Istituzionale

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Livelli essenziali di assistenza

Rispondo con piacere alla domanda formulata dal sig. Antonio.

Nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) sono racchiuse le prestazioni ed i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, utilizzando le risorse raccolte attraverso la fiscalità generale. Definiti con il D.P.C.M. 29 novembre 2001, i L.E.A. sono stati oggetto di revisione straordinaria da parte del Governo che, con il DPCM 23 aprile 2008, ha rimodulato il “paniere" dei servizi e delle prestazioni offerte dal Ssn a tutti i cittadini.

I livelli essenziali di assistenza si articolano in oltre 5.700 tipologie di prestazioni e servizi, per la prevenzione, la cura e la riabilitazione indicate negli allegati del relativo D.P.C.M. Tali prestazioni, come detto, rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini ma le Regioni possono utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA realizzando così un tangibile "federalismo sanitario".  

Accreditamento Istituzionale ebook

ditamdPresento ai lettori il mio nuovo libro in formato ebook che tratta dell’Accreditamento Istituzionale in sanità.

L'Accreditamento Istituzionale

L’accreditamento istituzionale, disciplinato dall’art. 8 quater del Decreto Legislativo 19 giugno 1999 n. 229, è quel meccanismo attraverso il quale il Servizio sanitario nazionale seleziona le strutture pubbliche e private, erogatrici di prestazioni, nell’ambito delle quali potrà esplicarsi la libera scelta da parte dell’utente.

Ritengo che l’opera possa fornire un contributo alla divulgazione di questo importante aspetto dell’organizzazione amministrativa del servizio sanitario e fornire agli utenti, nella qualità di assistiti, una maggiore consapevolezza dei propri diritti. 

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Puglia, Legge regionale 25.02.2010, n. 4

Art. 12

Processo di accreditamento al servizio sanitario

1. La data ultima per la cessazione del provvisorio accreditamento fissata dal comma 1 dell’articolo 36 (Attuazione dell’articolo 1, comma 796, lettera s), della l. 296/2006) della legge regionale 16 aprile 2007, n.10 (Disposizioni per la formazione del bilancio di previsione 2007 e bilancio pluriennale 2007 - 2009 della Regione Puglia), al 31 dicembre 2009 è modificata, ai sensi dell’articolo 2, comma 100, della legge 23 dicembre 2009, n.191 (Legge finanziaria 2010), al 31 dicembre 2010.

2. In attuazione di quanto previsto dall’articolo 1, comma 796, lettera t), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007), come modificato dalla l. 191/2009, le strutture e i soggetti che alla data del 31 dicembre 2009 abbiano superato positivamente la fase del provvisorio accreditamento di cui all’articolo 36 della l.r. 10/2007, a partire dal 1° gennaio 2010 accedono alla fase dell’accreditamento istituzionale purché in possesso dei requisiti strutturali e tecnologici di cui al reg. reg. 3/2005.

3. L’accesso alla fase di accreditamento istituzionale di cui al comma 2 avviene previa presentazione di apposita istanza contenente l’autocertificazione, resa ai sensi di legge, circa il possesso dei requisiti strutturali e tecnologici previsti dal reg. reg. 3/2005.

4. Qualora le strutture provvisoriamente accreditate di cui all’articolo 36 della l.r. 10/2007 non risultino in possesso dei requisiti strutturali e tecnologici a seguito della verifica operata ai sensi dell’articolo 29, comma 2, della l.r. 8/2004 e successive modificazioni, si applicano le procedure di cui all’articolo 27 della l.r. 8/2004.

5. Le strutture di riabilitazione psichiatriche autorizzate alla realizzazione alla data del 31 dicembre 2009, rientranti nel fabbisogno determinato ai sensi del reg. reg. 3/2006 e in coerenza con quanto previsto dall’articolo 9, comma 2, della l.r. 26/2006, possono accedere alla fase di accreditamento istituzionale, previa acquisizione delle autorizzazioni previste, entro il 30 dicembre 2010. L’istanza di accreditamento deve essere corredata di autocertificazione relativa al possesso dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi previsti per le specifiche tipologie di attività.

6. Le RSA autorizzate alla realizzazione alla data del 31 dicembre 2009, rientranti nel fabbisogno determinato ai sensi del reg. reg. 3/2006 e in coerenza con quanto previsto dalla l.r. 26/2006, possono accedere alla fase di accreditamento istituzionale, previa acquisizione delle autorizzazioni previste entro il 31 dicembre 2010. L’istanza di accreditamento deve essere corredata di autocertificazione relativa al possesso dei requisiti strutturali e tecnologici previsti per le specifiche tipologie di attività.

7. Le procedure di cui al comma 5 si applicano anche alle strutture derivanti da riconversione di strutture residenziali psichiatriche in eccesso di fabbisogno in coerenza con l’articolo 9, comma 2, della l.r. 26/2006.

8. Per favorire i processi di riconversione non si applicano le procedure previste dall’articolo 5, comma 1, lettera a), numero 3, e dall’articolo 7 della l.r. 8/2004, prevedendo la possibilità, all’atto della verifica, di concedere contestualmente l’autorizzazione all’esercizio e l’accreditamento istituzionale.

I modelli regionali

Nel nuovo quadro normativo di riferimento l’istituto dell’accreditamento viene attribuito alla competenza delle singole Regioni. Nell’ambito degli indirizzi nazionali, quindi, ciascuna Regione è chiamata a definire il proprio e si propone come strumento di selezione dei potenziali fornitori del Servizio sanitario nazionale. La normativa nazionale, dunque, individua nelle singole amministrazioni regionali gli organi competenti a dare attuazione al sistema. La definizione e la gestione del modello e la produzione dei relativi atti normativi dipendono pertanto dalle scelte delle singole Regioni che hanno attribuito caratteristiche diverse al sistema. Pertanto allo stato attuale si è in presenza di più sistemi sanitari regionali, alcuni dei quali dotati di tale originalità da costituire dei modelli di riferimento e che, nell’insieme, scompongono il sistema sanitario unitario in venti realtà diverse.

Atto vincolato o discrezionale?

I giudizi autorizzatori sono vincolati se e nei limiti in cui la legge stabilisce preventivamente le caratteristiche delle circostanze, persone o atti cui l’autorizzazione deve essere rilasciata. L’organo competente deve solo accertare, caso per caso, se queste caratteristiche esistono. Gli stessi atti sono invece discrezionali, nella maggior parte delle ipotesi, nei casi in cui le autorizzazioni devono essere rilasciate sulla base di un giudizio di convenienza in ordine agli interessi di un dato o dati soggetti della collettività(1). Tra l’altro, nell’ambito delle autorizzazioni a carattere discrezionale, si devono distinguere le abilitazioni dalle autorizzazioni. L’emanazione dell’atto di tipo abilitativo è subordinata alla valutazione di elementi di carattere tecnico. L’emissione di un provvedimento autorizzativo non comporta verifiche di questo tipo, ma si ha l’esercizio di un diritto, subordinato all’accertamento della rispondenza dei requisiti in capo al soggetto istante, con i particolari interessi pubblici dei quali l’ordinamento chiede il riscontro. Nel primo caso si configura un potere discrezionale di tipo tecnico, nel secondo caso, siamo al cospetto di una vera e propria discrezionalità amministrativa.

Interessante al riguardo una sentenza pronunziata nel 2003 dal TAR Campania(2) che, nel caso oggetto di studio, afferma coesistere entrambi i tipi di discrezionalità: “… In tale contesto, l’accreditamento concreta, allo stesso tempo, sia un atto di accertamento tecnico-discrezionale, per la parte in cui viene verificato il possesso, in capo alla struttura che ne faccia richiesta, dei requisiti ulteriori di qualificazione, sia una valutazione connotata da elementi di discrezionalità amministrativa, per la parte in cui viene ponderata la funzionalità della struttura rispetto alle scelte della programmazione sanitaria regionale, nell’ambito delle linee della programmazione nazionale … i requisiti ed il procedimento di accreditamento sono definiti dalle Regioni, in base a criteri generali ed uniformi (anche all’evidente fine di limitarne la discrezionalità valutativa ed assicurare che la scelta degli erogatori da accreditare non avvenga su basi meramente fiduciarie, ma secondo parametri obiettivi e trasparenti), previsti a livello statale con atto di indirizzo e coordinamento.

Pertanto, alla luce di quanto esposto, si può riconoscere, l’attuale atto di accreditamento come un atto che, pur in presenza di caratteri di discrezionalità, insita negli atti di programmazione, assume un tipico valore autorizzatorio.

(1) P. GASPARRI, voce Autorizzazioni (dir. amm.), in Enc. dir., vol. IV, Milano, Giuffrè, 1959, pagg. 514 e segg.

(2) TAR Campania, Salerno, Sez. I, 13 febbraio 2003, n. 5160, su giustizia- amministrativa.it

Altre teorie

La dottrina dal canto suo è divisa sulla natura del nuovo atto di accreditamento. Una parte di essa qualifica l’atto di accreditamento come concessione di servizio pubblico, mentre altra parte lo qualifica come atto di natura autorizzatoria. Molto interessante appare la posizione dell’autrice CORBETTA(1) che afferma: Non si può pienamente accettare nessuna di queste teorie. O meglio. L’atto di accreditamento, alla luce della normativa vigente, non può che essere riconosciuto come un atto discrezionale, subordinato alle previsioni della programmazione e della pianificazione. Ugualmente però, la sua natura discrezionale, non esclude che si tratti un atto non concessorio ma autorizzatorio. Si è cioè in presenza di un atto autorizzatorio, ovvero di un atto che deve verificare la sussistenza di una serie di requisiti in capo ai soggetti richiedenti e, una volta verificatili, pur nei limiti di quanto disposto in sede di programmazione, provvede nel senso dell’attribuzione dell’accreditamento stesso".

Nella medesima direzione è indirizzata parte della giurisprudenza, il TAR Campania(2) chiarisce che: “La nuova configurazione del sistema sanitario regionale sulla base dell’accreditamento, pur avendo sostituito al rapporto di tipo concessorio un rapporto fondato sull’abilitazione scaturente dalla verifica del possesso dei requisiti di idoneità, non implica l’esclusione di un qualsivoglia potere pianificatorio regionale, non potendosi escludere il potere – dovere dell’Amministrazione che eroga fondi del Servizio sanitario nazionale, di dettare talune minime regole organizzative di buona amministrazione volte quantomeno a consentire alla Regione di avere contezza delle prestazioni che si erogano e che dovranno essere pagate in favore delle strutture accreditate…”.

Non necessariamente quindi la attività autorizzatoria deve essere di tipo vincolato ben potendo aversi attività autorizzatoria di tipo discrezionale.

 

(1) C. CORBETTA, La sanità privata nell’organizzazione amministrativa dei servizi sanitari, 2004, Maggioli Editore, pag. 219

(2) TAR Campania, Sez. I, 24 dicembre 1999, n. 3366, in Ragiusan, 2000, fasc. 193-4, pag. 38

Natura ibrida

Altra giurisprudenza ha evidenziato la natura ibrida dell’atto di accreditamento. Secondo tale orientamento, si tratterebbe infatti di una abilitazione idoneativa riferita alla struttura sanitaria privata oggettivamente intesa, che richiede il rispetto degli standard minimi nazionali e regionali, piuttosto che in termini autorizzatori, con riferimento alla persona che ne abbia la titolarità(1). Il TAR Campania(2), pronunziandosi su di un ricorso presentato dall’Associazione Italiana Ospedalità Privata (A.I.O.P.) sede regionale della Campania e da numerose case di cura campane, afferma con estrema chiarezza: “La natura ibrida del rapporto di accreditamento, a metà strada tra concessione di servizio pubblico e abilitazione tecnica idoneativa, nell’ambito di un servizio pubblico essenziale obbediente non già a criteri di mercato, ma a criteri universalistici di servizio pubblico di erogazione (tendenzialmente gratuita) di prestazioni assistenziali remunerate a tariffa a carico dell’erario, impone al privato accreditato precisi doveri di leale collaborazione con l’amministrazione ed amplifica l’ordinario dovere di diligenza e correttezza esigibile nei comuni rapporti obbligatori”.
Tale sentenza riproduce fedelmente quanto già affermato dal TAR Campania nella sentenza n. 7845 del 6 dicembre 2002(3) che decide il ricorso proposto dall'ANISAP - Regione Campania e numerosi laboratori di analisi e centri diagnostici campani. Quindi, anche secondo quest’ultimo orientamento, l’accreditamento che viene espressamente definito ibrido, sarebbe un atto a metà strada tra la concessione di servizio pubblico e l’abilitazione tecnica idoneativa, nell’ambito di un servizio pubblico essenziale obbediente non già a criteri di mercato, ma a criteri universalistici di servizio pubblico di erogazione (tendenzialmente gratuita) di prestazioni assistenziali remunerate a tariffa a carico dell’erario, che impone al privato accreditato precisi doveri di leale collaborazione con l’Amministrazione ed amplifica l’ordinario dovere di diligenza e correttezza nei comuni rapporti obbligatori.

Infine, assumendo una posizione piuttosto originale, il Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana in sede giurisdizionale, sul ricorso in appello n. 1126 del 2005, proposto da A.I.O.P. – associazione italiana ospedalità privata, sede regionale della Sicilia, sostiene che l'accreditamento istituzionale non è una concessione di servizio pubblico, ma un "accordo atipico" cui non si applica la regola della concorsualità nell'affidamento.

(1)  TAR Campania, Sez. I, 5 settembre 2000, n. 3367, in Ragiusan, 2001, fasc. 201, pag. 53
(2)  TAR Campania, Sez. I, 4 dicembre 2003, n. 427, www.giustizia-amministrativa.it
(3)  TAR Campania, Sez. I, 6 dicembre 2002, n.7845, www.giuffre.it, su Foro amministrativo TAR on line