Il sistema delle tre A viene completato dagli accordi contrattuali, disciplinati dall’art. 8 quinquies del d.lgs. 229 del 1999. L’ambito di applicazione di tali accordi e l’individuazione dei soggetti interessati, ai sensi del comma 1, deve essere definita dalle Regioni.
Quanto all’ambito di applicazione degli accordi:
Quanto all’ambito di applicazione degli accordi:
- devono essere individuate le responsabilità riservate alla Regione e quelle attribuite alle Aziende sanitarie locali nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto;
- si devono stabilire gli indirizzi per la formulazione dei programmi delle strutture interessate, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da depotenziare, seconde lo linee della programmazione regionale e nel rispetto delle priorità indicate nel piano sanitario regionale;
- deve essere determinato il piano delle attività relative alle alte specialità ed ai servizi di emergenza;
- devono stabilirsi i criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture, ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti rispetto al programma preventivo concordato.
In particolare, con quest’ultima previsione, si introduce il meccanismo della regressione tariffaria, attribuendo alle Regioni particolari poteri circa l’individuazione e la disciplina dei meccanismi di contenimento della spesa, per fronteggiare i casi in cui le strutture pubbliche e private accreditate eroghino prestazioni in misura superiore al tetto di spesa determinato unilateralmente nei contratti. Tale meccanismo è stato giudicato positivamente dall’Autorità garante della concorrenza e del mercato(1) e si deve ritenere applicabile sia alle strutture pubbliche che a quelle private, che nel nuovo sistema dovrebbero trovarsi su un piano di sostanziale parità.
Anche la giurisprudenza è concorde nell’affermare che l’importanza dell’obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all’entità della percentuale in concreto applicata(2). Il Consiglio di Stato, Sezione V, nella sentenza n. 3239 del 29 maggio 2006(3) precisa che tale meccanismo vale anche se non contemplato in modo espresso da alcuna legge, purché non si applichi a rapporti esauriti o prestazioni già erogate.
Tornando all’individuazione dei soggetti, la scelta potrà ricadere o sulle Regioni stesse o sulle Asl (come ad esempio la Puglia). Se verrà individuata la Regione si otterrà una separazione più netta tra finanziatore e titolare del servizio da un lato e gestore del servizio dall’altro. Nel caso in cui venisse individuata la Asl si verificherebbe la strana situazione per cui un soggetto che non è titolare del servizio stipula quel accordo che rappresenta, insieme all’accreditamento, l’elemento essenziale per creare il nesso organizzativo tra titolare del servizio ed erogatore dello stesso.
Tale circostanza però a parere di chi scrive non presenta profili di illegittimità ed è inquadrabile nella fattispecie della delegazione amministrativa al compimento di atti. Si tratterebbe di una delega tipica ed essendo i due soggetti del rapporto appartenenti allo stesso Ente potrebbe qualificarsi come interorganica.
Le parti dovranno comunque provvedere alla stipulazione anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello locale, dunque secondo procedure stabilite nell’ottica di una concorrenza regolata(4).
Quanto al contenuto degli accordi, essi hanno la funzione di stabilire, tra le Regioni e le aziende sanitarie locali da un lato e le strutture pubbliche, equiparate e private dall’altro, il volume, la qualità e la remunerazione delle prestazioni che le stesse potranno erogare in nome e per conto del Servizio sanitario nazionale.
Anche la giurisprudenza è concorde nell’affermare che l’importanza dell’obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all’entità della percentuale in concreto applicata(2). Il Consiglio di Stato, Sezione V, nella sentenza n. 3239 del 29 maggio 2006(3) precisa che tale meccanismo vale anche se non contemplato in modo espresso da alcuna legge, purché non si applichi a rapporti esauriti o prestazioni già erogate.
Tornando all’individuazione dei soggetti, la scelta potrà ricadere o sulle Regioni stesse o sulle Asl (come ad esempio la Puglia). Se verrà individuata la Regione si otterrà una separazione più netta tra finanziatore e titolare del servizio da un lato e gestore del servizio dall’altro. Nel caso in cui venisse individuata la Asl si verificherebbe la strana situazione per cui un soggetto che non è titolare del servizio stipula quel accordo che rappresenta, insieme all’accreditamento, l’elemento essenziale per creare il nesso organizzativo tra titolare del servizio ed erogatore dello stesso.
Tale circostanza però a parere di chi scrive non presenta profili di illegittimità ed è inquadrabile nella fattispecie della delegazione amministrativa al compimento di atti. Si tratterebbe di una delega tipica ed essendo i due soggetti del rapporto appartenenti allo stesso Ente potrebbe qualificarsi come interorganica.
Le parti dovranno comunque provvedere alla stipulazione anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello locale, dunque secondo procedure stabilite nell’ottica di una concorrenza regolata(4).
Quanto al contenuto degli accordi, essi hanno la funzione di stabilire, tra le Regioni e le aziende sanitarie locali da un lato e le strutture pubbliche, equiparate e private dall’altro, il volume, la qualità e la remunerazione delle prestazioni che le stesse potranno erogare in nome e per conto del Servizio sanitario nazionale.
In particolare tali accordi indicano:
- gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi;
- il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell’ambito territoriale della medesima Azienda sanitaria locale si impegnano ad assicurare;
- i requisiti e le modalità del servizio da rendere;
- il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, risultante dall’applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo;
- il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti.
Ai fini della determinazione del finanziamento globale delle singole strutture dovranno essere tenute presenti le funzioni assistenziali e le attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento.
(1) Autorità garante della concorrenza e del mercato, parere del 26 giugno 1998.(2) cfr. Corte Costituzionale, 6 luglio 2007, n. 257, su http://www.giurcost.it/(3) Consiglio di Stato, Sezione V, 29 maggio 2006, n. 3239, su http://www.giustizia-amministrativa.it/(4) In questo senso, Consiglio di Stato, Sez. V, 31 gennaio 2003, n. 499, in Sanità pubblica e privata, 2003, pagg. 571 e segg.
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